style2
444 2 574
Işıklar Cad. No: 35/A Ataşehir / İstanbul

Damar Hastalıkları

Alt Ekstremite Arteryel Hastalıklar

Alt Ekstremite Arteryel Hastalıklar

Arteriyel Tıkayıcı Hastalık Gelişmiş toplumlarda yaştan bağımsız olarak alt ekstremitede iskemik sendromun en sık nedeni arteriyosklerozis obliteranstır (ASO). İlerleme süresi, kollateral damar varlığı ve yayılımı, birlikte bulunan hastalıklar ve hastanın aktivitesi ile ortaya çıkış çok değişir. Hasta aktifse, intermittan Kladikasyon sık görülen bir şikayettir; inaktifse istirahat ağrısı, ülserleşme, yer çekimiyle ilişkili sekonder ödemle ve kızarıklık veya gangren şikayetleri görülür.

Genelde semptomlar stenoz düzeyinin distalinde oluşur. Superfisiyal femoral hastalık tüm baldırda Kladikasyon oluşturur. Common femoral ve eksternal iliyak lezyonlarda hem baldır hem uyluk semptomları, internal iliyak stenozla sadece kalça veya uyluk, popliteal veya infrapopliteal hastalıkta ayak ve baldır Kladikasyonu saptanır. Empotans varsa aortoiliyak hasta gelmelidir.

Görülme Sıklığı ve Doğal Seyir ASO’ nun yaşla artan nispeten yüksek bir prevelansı vardır. Framingham çalışmasında yıllık semptomatik hastalık insidansını %0.3 (erkek)-0.5 (kadın) olarak bildirilmiştir. İntermittan Kladikasyon prevelansı da yaşla artış gösterir.

ASO için risk faktörleri, koroner hastalıkla aynıdır. Diyabet ASO riskini 3 kat artırır. Hipertansif yaşlı popülasyonda, ABI<0.90 olarak tanımlanan ASO insidansı %25’ ten biraz fazladır.

Semptomların ilerleme hızı veya revaskülarizasyon gereksinimi düşüktür. Bu hastalıkların %20' sinde semptomlar 5 yılda kötüleşir. Ani doku veya ekstremite kaybı ya da istirahat ağrısı nedeniyle revaskülarizasyon gereksinimi yılda %5’ tir. Amputasyon oranları da düşüktür ve yılda %1’ dir. Ancak sigara içmeye devam edenlerin%15’ inde 5 yıl içinde amputasyon yapılır. Diyabetik hastalarda 9 yılda amputasyon oranı %25’ tir

Tedavi Tüm hastalarda tedavinin temelini agresif risk faktörü modifikasyonu oluşturur. İlerleme hızının düşüklüğü ve birlikte bulunan damar hastalık insidansının yüksekliği alttaki aterosklerotik olayı değiştirmenin optimum rolü olduğunu gösterir. Sigara kesinlikle bırakılmalıdır. Bu grupta amputasyon riski arttığı için diyabet kontrolü şarttır ama büyük arterlerde yararı belgelenmiştir. ASO’ lu hastalarda lipid düşürmenin yararı vardır. Hedefler koroner arter hastalıkları ile aynıdır. Hipertansiyon kontrolü optimum olmalıdır. Tüm hastalarda yürüme programına başlanmalıdır. Bisiklet ve diğer egzersizler yürüme kadar yarar sağlamaz. Haftada 4-5 gün 20-30 dakika yürüme, egzersiz kapasitesini artırarak toplam ve kesin yürüme mesafesini %50-300 artırır. Bu iyileşmenin mekanizması net değildir ama artmış veya yeni kollateraller, kas antrenmanı, artmış oksijen tutulumu ve düzelmiş yürüme mekaniği düşünülebilir. Ayak bakımı ve koruması özellikle diyabetiklerde ve ABI veya TcpO2 değer düşüklüğü olanlarda önem taşır. Ayakkabılar destekleyici ve koruyucu olmalı ve tırnak bakımı profesyonelce, düzenli yapılmalıdır.

Periferik arter hastalığının tıbbi tedavisinin gelişmesi yavaş olmuştur. ASO’ lu bazı hastalarda pentoksifilin etkindir ancak mide irritasyonu nedeni ile kullanımı sınırlıdır. Son yıllarda Kladikasyonlu hastalarda cilostazol kullanımı onaylandı. Yürüme mesafesini artırmada etkilidir. Ancak ilaç kesilince etki de kaybolur. Direkt vazodilatörlerin etkisiz olduğu kanıtlanmıştır ancak bir çalışmada yürüme mesafesini arttırmıştır.

İstirahat ağrısı, doku kaybı veya yaşamında ciddi sınırlamalar olanlarda revaskülarizasyon düşünülmelidir.

Akut Arteriyel Tıkanma Akut arter tıkanıklığının klinik beşlisi: ağrı, solukluk, parestezi, paralizi ve nabız yokluğudur. Ekstremite soğuk da olabilir. Bu bulguların bazısı veya hepsi bulunabilir. Akım hızla düzeltilmezse ekstremite tehlikededir. Mikroembolizasyonun neden olduğu distal değişiklikler görülebilir. Alışılmış tablo ile ortaya çıkışının iki istisnası vardır. Birincisi akut aort diseksiyonunda, damar dallarında tıkanıklıktır. Muayenede değişiklik olabilir. Nabız yokluğu ve etkilenen alan değişebilir. Ayrıca diseksiyon ilerledikçe muayene edenlerin bulguları farklılaşır. İkincisi ise sadece doğrudan sorgulandığı zaman tanı konulabilen ergot toksisitesidir.

Etiyoloji Etiyoloji üç grupta değerlendirilir; travma ve diseksiyon, in situ tromoz ve embolizm. Penetrasyon (tıbbi girişimler dahil), kırık, parçalanma ve deselerasyon yaralanmalarında arter bütünlüğünü korumanın önemi ilk sıradadır. İn situ tromboz tıkayıcı ve anevrizmal hastalıkta oluşturur.

Akut embolilerin az bir yüzdesi proksimal tıkayıcı veya anevrizmal arteryel lezyonlardan gelir ama çoğu kalpten kaynaklanır. Hem sol ventrikül hem sol atriyumda trombüs yer alabilir. Emboli çok sayıda ve nüks etme eğilimindedir, rastgele yayılır ve en çok bacaklara gider. Ancak Serebral, renal, viseral ve kola gitme insidansı da anlamlıdır. Kalbin sağ tarafından veya ekstremitelerinden gelen venöz trombüsler, Kardiyak septal defektlerden veya patent foramen ovaleden geçip arteriyel olaylara neden olabilir.

Değerlendirme Ekstremiteyi korumak ve kan akımını düzeltmek için hemen girişimde bulunmak gerekir. Pıhtı oluşumunu engellemek ve emboli kaynağı veya kaynaklarını tedavi etmek için heparin verilir. Öyküde tıkayıcı veya anevrizmal hastalık varsa veya etiyoloji net değilse onarım planı için anjiyografi gerekir. Pek çok cerrah emboli kaynağı belirginse ve damar önceden normalse anjiyografi yapmadan balon embolektomiyi tercih eder. İdeal olarak tüm akut tıkanmalar girişim gerektirir ama aciliyetini iskemi derecesi belirle. İstirahatte solukluk, anlamlı soğukluk, hassas veya sert kaslar, motor ve duyusal fonksiyon kaybı kaybı ciddi iskemiyi düşündürür. Ciddi iskemi varsa, bacağı kurtarmak için saatler içinde onarım yapmak gerekir. İskemisi az olanda alttaki problemin saptanması için ek süre kullanılır ve bazen hastanın yaşam tarzını etkilemesi minimalse onarım yapılmaz. Akut Kardiyak olaylar cerrahi için risk oluşturuyorsa, embolektomiden birkaç saat önce kalp stabilize edilir veya revaskülarizasyon lokal anestezi ile uygulanır. Endikasyon olduğunda akut tıkanmanın lizisi etkili olabilir.

Korunma Akut arteriyel tıkanıklık genelde engellenebilir ve tıkanıklık oluşturan koşullar tedavi edilebilir. Anevrizma, adventisyel kistik hastalık, poploiteal tuzak sendromları ve atriyal miksoma tedavisi cerrahidir. Tıbbi tedavi, vaskülit, hematolojik bozukulk ve tirotoksikozda kullanılır. Atriyal veya ventriküler trombus, atriyal fibrilasyon, AMI, konjestif kalp yetmezliği, ciddi kardiyomiyopati ve protez kapaklarda trombüs oluşumunu engellemek için kronik antitrombotik tedavi yapılması gerekir.  

* Kaynak olarak değerli meslekdaşım ve arkadaşım Prof.Dr.Ufuk Demirkılıç 'ın yazılarından yararlanılmıştır.

loading