style2
444 2 574
Işıklar Cad. No: 35/A Ataşehir / İstanbul

Haberler

İTÜ'de Bıçakla Yaralanma (Kalp Nafiz Yaralanmalar)

İTÜ'de Bıçakla Yaralanma (Kalp Nafiz Yaralanmalar)

Belli yaralanmalar o kadar kritikdirler ki, teşhis konur konmaz cerrahi tedavi yapılmalıdır. Bu vakalarda, resüsitasyona hasta ameliyat edilirken devam edilir. Mesela, kalbe nafiz bazı yaralanmalarda, göğüsün acil serviste açılması ve kalbdeki deliğin parmakla kapatılması gerekebilir.

Penetre travmalı hastalarda kalp yaralanması olasılığı

%29, ölüm oranı %63’dür.

Penetran Kalp Yaralanmaları

a)Genel ve demografik özellikler

Penetran kalp yaralanmaları ateşli silahlar, bıçak, makas gibi delici ve kesici özelliği olan aletlerle yaralanmaları kapsar. Günümüzde penetran kardiyak yaralanmalar özellikle kırsal kesimdeki ateşli silah ve kesici aletlerle yaralanmalarda mortalitenin önemli bir sebebidir.

Yaralanma şiddeti delici kesici aletin hızına, şekline, ağırlığına, giriş-çıkış yerine bağlı olarak değişir. Penetran yaralanmalar, kullanlılan alete ve yaralanmanın şekline göre düşük veya yüksek hızlı olabilir. Yüksek hızlı mermi yaralanmaları bu gruptaki yaralanmaların %40’tan fazlasını oluşturur ve bu tür yaralanmalarda hızlı transport imkanları ve müdahele edebilecek deneyimli ekibin varlığında bile mortalite yüksektir.

Perikard tamponadı, bıçaklanma vakalarının %80-90’ında baskın olan klinik tablodur. Ateşli silah yaralanmalarında yaklaşık %20 vaka tamponad ile başvurur. Perikard tamponadı gelişiminin sağ kalımı arttırdığı yönünde görüşler mevcuttur. Ancak literatürde bu bulguyu desteklemeyen çalışmalar da mevcuttur.

Ateşli silah yaralanmalarında elastikiyeti fazla olan deri ve akciğer; karaciğer, dalak, kas ve beyin gibi solid organlara göre daha az hasar görür. Kemik, oluşan kinetik enerjiyi en fazla absorbe eden doku olması sebebiyle yaralanma durumunda çok fazla zarar görür.

Penetran kardiyak yaralanmalar anatomik pozisyon itibariyle en fazla sağ ventrikülde oluşur. Bunu sırasıyla sol ventrikül, aorta, pulmoner arterler, atrium ve vena kavalar takip eder. Prognozu en kötü olan sol ventrikül yaralanmalarıdır.

b)Penetran travmalarda ilk müdahele ve alınacak önlemler

Prekordial ve epigastrik bölgede yaralanması olan her hastada kalbe ait yaralanma da olabileceği göz önüne alınmalıdır. Hastanın solunum yolunun açık olduğuna emin olunduktan sonra diğer vital bulgular hızla değerlendirilir. Kalın bir veya birkaç periferik damar yolu ile hızlı sıvı replasmanına başlanmalıdır. Hasta monitorize edilerek vital bulguları yakın takip edilip hemoglobin ve biyokimyasal parametre takibi ile kan gazı analizi için kan örnekleri alınmalıdır. Bu esnada olası kardiyak yaralanma için

yapılması gereken öncelikli tetkik ekokardiografidir. Hastada yakın idrar çıkışı, SVB ve saatlik hemoglobin takibi yapılmalıdır. Tetanoz ve antibiyotik proflaksisi uygulanmalıdır.

c) Penetran travmalarda klinik tablolar-spesifik tanı ve tedavileri

Penetran kalp yaralanmalarında klinik tabloda hemorajik şok, perikard tamponadı ya da her iki tablo birlikte yer alır. Belirli ölçüde intravasküler volüm kaybı daima mevcuttur. Penetran kalp yaralanmalarında genel durumun ağırlık derecesine göre akut vakalar 4 gruba ayrılabilir:

i)Stabil hemoperikardium : Stabil hemoperikardiumu olan vakalarda santral venöz basınç (SVB) yüksek olup vakaların çoğunda delici cisim myokardı delip kalp boşluğuna uzanmakla birlikte izole perikard yaralanmaları ve yüzeyel myokard laserasyonları da görülebilir. Sistemik kan basıncı çoğunlukla değişmez ve klinik tablonun karakteristik özelliği sistemik dolaşımın stabil olmasıdır.

Bu hastalar yoğun bakım ünitesinde kan basıncı, idrar çıkışı, yakın hemoglobin takibi, santral venöz basınç ve EKG monitorizasyonu ile izlenir. Seri olarak yapılan ekokardiografik çalışmalar ile hasta takip edilir.

ii)Progresif tamponad ve toraks içine devamlı kanama : Kalp yaralanması sonucunda perikardda geniş açıklık oluşması durumunda toraks boşluğuna devamlı kan kaybı gerçekleşir. Bu şekilde hipovolemik şok tablosu ortaya çıkar. Perikard içi basıncın kritik seviyeyi aşması ile kardiyojenik şok gelişir. Hipovolemik şok ile kardiyojenik şok ayrımı santral venöz basınç değerleri ile ayıredilebilir. Ancak kan kaybı fazla olan vakalarda tamponada rağmen santral venöz basıncın yüksek bulunmayacağı unutulmamalıdır.

Kanamaya bağlı şok tablosundaki bir hastada düşük santral venöz basınç ve kan basıncı, azalmış nabız basıncı gibi kalp yaralanmasını düşündüren bulgular varsa cerrahi müdahele geciktirilmemelidir. Kan hazırlanana kadar Ringer laktat, plazma ve kolloidal sıvılar ile hızlı volüm replasmanı yapılmalıdır. Kanama miktarının kontrolü için toraksa drenaj tüpü yerleştirilmelidir.

Hastalara hızlı şekilde ekokardiografi yapılarak kalp ve perikardın durumu değerlendirilir. Hastanın santral venöz basıncı yüksek ise olası tamponad ekokardiografi ile saptanabilir. Eş zamanlı olarak toraksta kanama olup olmadığı ponksiyon ve gerekirse tüp konularak takip edilmelidir. Cerrahi müdahelede gecikilecekse acil şartlarda perikard ponksiyonu yapılmalıdır. Perikard ponksiyonu sonrası geçici bir düzelme olması ve kısa süre sonra tamponad kliniğinin tekrar oluşması durumunda acil cerrahi yapılmalıdır. Perikard ponksiyonunu takiben hastanın genel durumu ve dolaşım sistemine ait bulgular iyileşirse, hastanın yoğun bakım ünitesinde yakın izlemine devam edilir.

Sistemik kan basıncı progresif düşme gösterir, siyanoz artar ve bilinç bulanıklığı başlar ve santral venöz basınç artar ise hiçbir tetkik ile vakit kaybedilmeden cerrahi yapılması uygun olur.

iii)Yaşamsal bulguları kaybolmuş ağır kanamalı hastalar : Travmanın ciddiyeti, göğüs duvarında belirgin lezyon olan veya olayın oluş şekli itibariyle muhtemel kardiyak

yaralanması olan; kan basıncı alınamayan, solunumu durma aşamasındaki vakalarda mümkün olan en kısa sürede torakotomi yapılmalıdır. Bu tür hastalarda kalp yaralanması sadece tahmin edilir. Hasta acil şartlarda, kalp atımı yoksa eksternal kardiyak masaj eşliğinde opere edilir. Mümkünse bir taraftan perikard ponksiyonu yapılmalıdır.

iv)Yaralanmaya bağlı dolaşım bozukluğu olan gecikmiş vakalar : Hastalarda geç dönemde saptanan kapak lezyonları, şantlar ve iletim sistemine ait patolojiler elektif şartlarda ikinci bir cerrahi müdahele ile düzeltilir.



III) Künt ve penetran kalp yaralanmalarında spesifik tedavi yöntemleri

a) Perikard dekompresyonu ve drenajı

Kardiyak tamponadın kesin tedavisi perikardial drenajın sağlanması ile gerçekleştirilir. Bu tedavi geçici olarak EKO eşliğinde yapılan perikardiosentez ve perikard boşluğuna yerleştirilen kateterle drenaj şeklinde yapılabileceği gibi, tekrarlayan efüzyon ve tamponad durumunda cerrahi drenaj ile sağlanır.

Perikard ponksiyonu yapılması için en uygun bölge, sol arkus costanın sternumla birleştiği nokta ile ksifoid çıkıntı arasındaki açı olarak tanımlanan ‘Larrey noktası’ dır. Kalp, akciğer, plevra ve a.mammaria internanın yaralanmadan ponksiyon yapılabilmesi için en güvenli bölge bu noktadır. Bu bölge aynı zamanda perikardın tüple drenajıiçin en uygun yerdir.

Perikard ponksiyonu sırasında hasta yarı oturur pozisyonda, EKG ve kan basıncı monitorizasyonu sağlanarak hazırlanmalıdır. Lokal anesteziyi takiben 18G iğne önce dik, sonra 45° açı ile kostosternal birleşim yerinin altından batırılır. İğne, aspirasyonda kan veya hava gelene kadar ilerletilir. Aspirasyonda hava ile karşılaşılması durumunda iğne geri çekilerek daha medial bir yol izlenir. Aspirasyonda kan gelmesi durumunda 5cc kan çekilir, pıhtılaşmaması durumunda defibrine perikard kanı olduğu düşünülür. Daha sonra 3-yollu musluk sistemi kullanılarak perikardial mayi boşaltılır.

Tekrarlayan perikard içine kanama ve tamponadlarda subksifoid yaklaşım ile tüp perikardiostomi yapılır. İşlem lokal veya genel anestezi ile gerçekleştirilir. Ksifosternal bileşkeden ksifoidin alt ucuna doğru 10 cm’lik midline insizyon ya da ksifoid alt ucu hizasında 5 cm’lik transvers insizyon yapılır. Ksifoid arkasında bir boşluk oluşturulur ve kenarları her iki tarafta rektus kılıfından sıyrılarak öne doğru retrakte edilir. Ksifoid çıkıntının rezeke edilmesi önerilmektedir. Sternum alt ucu öne kaldırılarak arkasında oluşan düzlemde diseksiyonla perikarda ulaşılır. Perikard üzerine insizyon yapılarak tetkik edilmek üzere mayi örneği alındıktan sonra kalın bir drenaj tüpü yerleştirilerek serbest drenaja bırakılır.

        b) Plevra drenajı

Plevrada sadece kan olup hava olmaması durumuna ‘hemotoraks’ denir. Drenaj lokal anestezi altında, 7. veya 8. interkostal aralıktan arka aksiller ve skapular hatlar arasından yapılır. Drenaj öncesinde ponksiyon yapılır. Anestetik madde, sonradan ponksiyon yapılacak bölgede plevraya (endotorasik fasyaya) kadar enjekte edilir. Komşu kostanın periostu da hissedilerek interkostal sinirlerin bloke edilmesi uygundur.

Ponksiyonla kan aspire edilen bölgede cilde 1 cm’lik insizyon yapılır. İnsizyonun ortasına, tüp çıkarılırken geride kalan deliğin kapatılması için matress ve köşesine de tüp tespit dikişi konulur. Sonra tüp uzun bir klemp yardımı ile göğüs boşluğu içine, alttaki kostanın üst kenarı hizasından itilir. İyi bir drenaj sağlanması için tüpün göğüs içindeki son deliğinin mümkün olan en alt noktada bulunmasına dikkat edilmelidir.

Hastada akciğer yaralanması da mevcut ise göğüs boşluğunda kanın yanında hava da vardır. Bu durumda ‘pnömohemotoraks’ dan bahsedilir. Apekse doğru yükselen havanın etkin olarak boşaltılması ve akciğer ekspansiyonunun sağlanması için ikinci bir tüp orta klavikular hat üzerinde 2. interkostal aralıktan konulur.

        c) Torakotomi açılması ve kapatılması tekniği

Hastanın durumu ne kadar acil olursa olsun torakotomi daima uygun teknik ve mümkün olan en steril şartlarda yapılmalıdır. Yaralanma mekanizmasına bağlı olmaksızın kalp yaralanmaları en iyi sol torakotomi ile tedavi edilir. Median sternotomi de tercih edilebilen bir yöntemdir Torakotomi yapılan vakalarda gerekirse sternum enine kesilerek cerrahi saha genişletilebilir. Bu durumda internal mammarian damarların bağlanması uygun olur. Ameliyat öncesi tüm bulgular (yaralanma yeri, görüntüleme bulguları,vb.) yaralanmanın sağ hemitoraksta olduğunu gösteriyorsa sağ torakotomi yapılmalıdı

        d) Perikardın açılması ve kanama kontrolü

Toraks açılıp ekartör konar konmaz perikard açılmalıdır. Perikard üzerindeki insizyon frenik sinirin 1-2 cm önünden ve ona paralel olarak yapılır. Perikardda yaralanmaya bağlı bir açıklık varsa o büyütülür. Perikard boşluğu içindeki kanın aspiratör ve spanç kullanarak kaba hareketlerle temizlenmesi uygun değildir. Aksi takdirde kalp fibrile olabilir. Bu sebeple aspiratör ucunu kalbe değdirmeden kanı aspire etmeli veya perikard boşluğu ılık serum fizyolojik ile doldurulmalıdır. Lezyon koroner arter veya ventrikülde ise kanayan bölgenin üzerine parmakla basılarak, atriumlarda ise delikten içeri sokularak primer kanama kontrolü yapılır. Yırtık içinden ucu balonlu bir kateter sokulup balonu şişirilerek de kanama kontrolü geçici olarak sağlanabilir. İlk şiddetli kanama kontrol alındıktan sonra yırtık yerin dikilmesi planlanır. Myokard yaralanmalarında derin ve yara kenarlarının uzağından geçecek şekilde ‘U dikişleri’ konulmalıdır. Karşılıklı alınan ilk iki sütür çaprazlanıp asılırsa kanama kontrolü sağlanır.

        e) Kalpteki yaralanmanın cerrahi tedavisi

i) Ventrikül yırtığının tamiri : Ventrikül yırtıklarının dikilmesinde tek tek alınan 2-0 veya 3-0 sütürler kullanılır. Parmakla lezyon üzerine basılırken diğer elle dikiş konulur ve her dikişten sonra parmak biraz geri çekilerek yeni konacak dikiş için yer açılır. Dikişler myokardın bütün kalınlığı boyunca alınmalıdır. Koroner arterlere yakın yırtıklarda sütürlerin koroner damarların altından zarar vermeyecek şekilde alınması gerekir.

ii) Atrium yırtığının tamiri : Atriumdaki kanamalarda deliğe parmak sokularak veya bastırılarak kanama kontrol altına alındıktan sonra bir Satinsky veya üçgen (Duval) klemp konur. Üçgen klempler yara kenarlarına karşılıklı konarak çapraz şekilde tutulursa kanama kısmen veya kısmen durdurulmuş olur. Bundan sonra 4-0 ipek veya ti-cron kullanılarak devamlı sütürle kapatılır. Yırtık yerinin lokalizasyonu böyle bir klemp konulmasına uygun değilse yara içine sokulan parmak ile atrium duvarı içeriden dışarıya doğru çekilir ve tek tek dikişlerle delik kapatılır. Kalbin arka duvarındaki yırtıklarda kalp yukarı kaldırılarak dikiş konmaya çalışılır. Kanamanın kontrol edilebilmesi amacıyla geçici olarak vena kava inferiora klemp konulabilir. Yaralanma sütür konamayacak kadar zor lokalizasyonda ise CPB’ye geçilmesi uygundur.

iii) Koroner damar yaralanmalarının tamiri : Ana koroner arter yaralanmalarında kesi yerine ven yaması konularak, kesi yeri düzeltilip uç uca anastamoz yapılarak ya da aorto-koroner bypass yapılarak tamir yapılır.

        f) Kalp ve perikard yaralanmasının cerrahi tedavisi sonrası dikkat edilecek durumlar ve post operatif komplikasyonlar

Kalpteki yaralanma onarıldıktan sonra a. ve v. mammaria ile interkostal damarlarda herhangi bir yaralanmanın olup olmadığı dikkatle araştırılmalıdır. Myokardın dikilen bölgesi perikard ile örtülerek oluşabilecek sızıntılar önlenmelidir. Perikard insizyonu tam olarak kapatılmamalı ve en derin kısmında açık bırakılmalıdır. Açık

bırakılmaya uygun kesim dikiş yeri üzerine denk geliyorsa o zaman perikard bu bölgede kapatılmalı ancak drenaj için perikardın başka yerinden yeni bir delik açılmalıdır.

Yabancı cismin ciltte oluşturduğu yara eksize edilmeli ve yara ağızları birkaç adet cilt sütürü ile yaklaştırılmalıdır. Yara çok kirli ise sekonder iyileşmeye bırakılır. Bu durumda açık kalan bölgenin pnömotoraksa sebep olmaması için steril olarak kapatılması gerekir.

Kalp yaralanmaları sonucu cerrahi girişim yapılan hastalarda bazı komplikasyonlar gelişebilir:

        i) Fazla sıvı verilmesi : Fazla kan kaybı olmayan ancak tamponada bağlı şok tablosundaki hastaya kontrolsüz yapılan sıvı resüsitasyonundan kaçınmak gerekir. Bu nedenle volüm replasmanı yapılırken yakın santral venöz basınç takibi çok önemlidir.

        ii) Koagülopatiler : Masif kan transfüzyonu yapılan hastalarda karşılaşılabilecek bir durumdur.

         

        iii) Gözden kaçan ek yaralanmalar : Özellikle sol ventriküldeki küçük yaralanmalar myokardın kuvvetli kontraksiyonu ve kalın olması sebebiyle ameliyatta görülmeyebilir. Bu bölgeden post operatif dönemde saatler-günler içinde tekrar kanama başlayabilir. Bu tip post operatif kanamalar bazen perikard ponksiyonu yapılarak da kontrol altına alınabilir.

        iv) Konstriktif perikardit : Kalp yaralanmalarının cerrahi tedavisinden sonra konstriktif perikardit görülebilir. Bu durum, daha çok ameliyat edilmemiş kardiyak travma vakaları ile künt kalp yaralanmalarından sonra görülür.

        v) Septik perikardit, mediastenit : Septik perikardit ve mediastenit daha çok ameliyat edilmemiş hastalarda ortaya çıkan bir komplikasyondur. Yaralanmaya sebep olan yabancı cismin perikardı kontamine etmesi, acil torakotomi sırasında steril koşulların yeterince sağlanamaması ve toraks içinde yabancı cisim kalması sonucu septik komplikasyonlarla karşılaşılabilir. Perikard ve mediasten enfeksiyonlarında tedavi drenaj ve yüksek doz parenteral antibiyotikler ile sağlanmaya çalışılır.

         

        vi) Postperikardiyektomi sendromu : Cerrahi olarak tedavi edilen kalp yaralanmalarından sonra %30 oranında görülebilen postperikardiyektomi sendromu post operatif 2-3. haftada ortaya çıkan ateş, taşikardi, göğüs ağrısı, perikard frotmanı, oral mukoza ve dudaklarda yaralar, hepatosplenomegali ve lökositoz ile ortaya çıkar. Etiolojisinde en çok otoimmün faktörler suçlanmakta olup zarar gören perikard dokusuna karşı gelişen otoantikorlar bu hastalarda yüksek titrelerde saptanmıştır. Tedavi semptomatik olup yatak istirahati ve analjezikler önerilir. Plevra ve perikardda oluşan efüzyonlara ponksiyon yapılması gerekebilir. Hastalık semptomları steroidlere hızlı yanıt verse de yan etkileri nedeniyle tercih edilmezler. Ancak semptomların devam etmesi durumunda, tanıdan emin olunup travmatik bakteriyal perikardit ekarte edildikten sonra yüksek doz (40mg/gün) prednizon başlanıp 4-8 haftada tedricen kesilebilir.

         

        vii) Endokardit : Kalp yaralanmalarından sonra yaralanmaya sebep olan yabancı cisme ve meydana gelen kontaminasyona ya da hematojen yayılıma bağlı olarak endokardit görülebilir.

        viii) İntrakardiyak trombüs oluşması : Cerrahi müdahele yapılmayan myokard lezyonlu hastalarda intrakardiyak trombüs gelişebilir. Trombüsün yerleşim yerine göre periferik arteriyel, serebral ve pulmoner tromboemboliler oluşabilir.

        ix) Myokard enfarktüsü, ventrikül anevrizması : Koroner arterleri ilgilendiren kalp yaralanmalarında ve bunların cerrahi tedavileri sonrasında myokard enfarktüsü ve ventrikül anevrizması görülebilir. Kardiyak kontüzyon sonrası görülen myokardial fibrozis de anevrizma gelişimine yol açabilir.

        x) Sero-pyotoraks, ampiyem : Toraks drenajı için konulan tüpün kalınlığının yetersiz olması veya tıkanması durumunda post operatif dönemde göğüs boşluğu yeterli derecede drene edilemez. Biriken seröz mayi, özellikle steril şartlarda yapılmayan ponksiyon girişimi sonucu enfekte olarak ampiyeme yol açabilir.

        xi) Nörolojik bozukluklar : Travma sonrası olay yerinde uzun süren hipoksi, geç başlanan kardiopulmoner resüsitasyon gibi durumlarda kalıcı ya da geçici nörolojik hasar oluşabilir.

Kaynak:

http://www.varismerkezi.com.tr/haberoku.asp?id=8(Haberler)

 http://www.kvc.hacettepe.edu.tr/pdf/ekc006.pdf 

loading