style2
444 2 574
Işıklar Cad. No: 35/A Ataşehir / İstanbul

Damar Hastalıkları

Kronik Venöz Yetmezlik

Kronik Venöz Yetmezlik

Femoropopliteal derin ven trombozu geçiren hastaların çoğunluğunda değişen derecelerde postflebitik sendrom gelişebilir. Bununla birlikte kronik venöz yetmezlik (KVY) semptom ve bulguları bulunan hastaların %20-50’ sinde geçirilmiş DVT hikayesi bulunmaz.

  • Klasik fizik muayene bulguları:
  • Kronik endüre ayak bileği
  • Ayak bileği çevresinde koyu staz pigmentasyonu
  • Bazı hastalarda cilt ülserasyonu

Kronik Venöz Yetmezlik

Postflebitik sendrom veya primer derin venöz yetmezliğin her ikisi de aktif olarak ayakta çalışan kişilerde zorluğa neden olabilir. Çünkü devamlı ayak üzerinde olmak, ağrı ve ödemi artırdığı gibi ülser iyileşmesini de geciktirir. Ancak uygun elastik bandaj uygulamaları, cilt bakımı ve bazı durumlarda cerrahi KVY’ li hastaların rahat bir şekilde hayatlarına devam ettirmelerine yardımcı olur. Postflebitik sendromun tedavisi patofizyolojisini anlamakla başlar. Tromboflebit derin venöz kapakçıklara zarar verir ve sıklıkla yetmezliğe neden olur. Muskulovenöz pompa bundan sonra hiçbir zaman yürüyüş sırasında venöz basınçları azaltamaz. Bunun sonucunda hastanın ayakta durduğu zamanlarda alt ekstremitelerde kronik venöz hipertansiyon gelişir. Bu yüksek venöz basınçlar kominikan venler aracılığıyla yüzeyel venlere iletilir. Staza neden olan kronik venöz hipertansiyonun cilt değişikliği ve ülserasyona hangi mekanizmalarla neden olduğu net olarak anlaşılmamıştır. Yakın zamanda yapılan çalışmalar lokal kapillerden sızan fibrinöz proteinler bu bölgeden fibrinoliz ile tam olarak uzaklaştırılamadığını göstermiştir. Bir liposkleroz gelişir ve yerel oksijen difüzyonu bozulur. Bunun sonucunda doku nekrozu ve cilt ülserasyonu gelişir. Eğer popliteal ven kapakçıkları iyi çalışıyorsa cilt ülserasyonu nadiren gelişir.

Kronik iliyofemoral venöz obstrüksiyonu bulunan hastalarda istirahatteki venöz kapasitans artmıştır ve egzersiz sırasında kompanse edilemez. Bunun sonucunda uylukta ciddi ağrı ve gerilme hissi meydana gelir ve egzersizle artar (Venöz klaudikasyo). Kronik venöz obstrüksiyonu olan hastalarda, rekanalize yetmezlikli kapakları bulunan venleri olan hastalardan daha belirgin semptomlar bulunur. Şaşırtıcı bir şekilde başlangıç tromboz alanından bağımsız olarak, geçirilen alt ekstremite DVT’ dan 5-10 yıl sonra hastaların %80’ in de KVY semptomları gelişir.

Önleme: Uygun elastik bandaj, bacak ağrısı ve şişlik şikayetlerini azaltabilir. Ayrıca rutin olarak elastik bacak desteği kullanan hastalarda cilt ülserasyonu da daha az gelişir. Etkili olması için elastik bacak desteğine ilaveten gün içinde bacak elevasyonu ve cilt bakımı da uygulanmalıdır.

A. Postflebitik sendromda ambulatuar ayak bileği basınçları nadiren egzersizdekinden %20-30 daha düşük olur. Normalde ayak bileği venöz basınçları egzersizle %70 civarında düşer. En yüksek venöz basınçlar çoğu postflebitik değişikliklerin olduğu ayak bileğinde bulunur. Bu kronik venöz hipertansiyon elastik bandajla azaltılamaz. Bununla birlikte elastik bacak desteği yüksek venöz basınçların neden olduğu bacak ödemini kısmen de olsa azaltabilir. Yapılan çalışmalar ayak bileğinde postflebitik sendrom ödemini önlemek için en azından 30-40 mmHg basıncında bir bacak desteğinin sağlanması gerektiğini göstermiştir. Bu civarlardaki bir basınç desteği elastik bandaj veya varis çorabı ile sağlanabilir. En yaygın kullanılan çoraplar Jobst marka dereceli basınç ayarlı çoraplar, Futuro elastik çoraplar ve Sigvaris dereceli kompresyon çoraplarıdır. Genellikle bu basınç çoraplarının diz altına giyilmesi ve popliteal bölgeye kaydırılmaması önerilir. Bu çorapların sadece diz altına giyilmesini önermenin bazı nedenleri vardır.

Birinci olarak postflebitik problemler genellikle basınçların en yüksek olduğu diz altı bölgelerde gelişirler. Akut DVT çözüldükten sonra uyluk ödemi nadiren görülür. İkincisi diz üstü varis çorapları popliteal bölgeyi sıkıştırır ve rahatsız eder. Bu çoraplar aşağı doğru kayarlarsa verdikleri rahatsızlık daha da artar. Üçüncüsü hastalar tüm bacağı saran ağır bir kompresyon çorabından hoşlanmazlar. Bu nedenle de bu tarz çorap kullanması önerilen hastaların çoğu bu çorapları sadece doktor kontrolüne giderken giymektedirler. Bununla birlikte vena cava oklüzyonu veya tüm bacakta ödemi bulunan hastalara ise tüm bacağı saran kompresyon çorapları giymeleri önerilir.

Basınç çorabı giymesi gereken hastalara bu çorapları konforlu ve rahat kullanabilmeleri için bazı önerilerde bulunulması faydalı olur. Birincisi bu çoraplar sabah uyanır uyanmaz daha yataktan kalkılmadan bacaklar yukarıda giyilmelidir. Aksi takdirde çoraplar kontrol edemeden erken bacak şişmeleri görülür. Bunu uygulayabilmek için hastanın banyo veya duşunu gece yatmadan önce yapması gerekir. İkincisi bu çorapları bacak üzerinde kaydırmak zor olduğu için hastanın bu çoraplar için özel bir giydirme aracı kullanması gerekebilir. Bu nedenle hastalara bu çorapların altına diz altı seviyede ince naylon çorap giymeleri önerilir. Bazı markalar çoraplarla birlikte giyilmesini kolaylaştırmak için ipek kaydırıcılarda vermektedir. Bu kaydırıcı çorap giyildikten sonra çıkartılır. Bu çorapların hastaya mutlaka tam olarak rahat bir şekilde olması gerekir yoksa hastalar bu çorapları giymezler. Bu nedenle hastalar sık sık kontrole çağrılarak çorapların uygun olup olmadığı kontrol edilmelidir. Genellikle bu kompresyon çorapları 6-12 haftada bir yenilenmelidir. ÖnlemeB. Bacak elevasyonu ayak bileği ödemini azaltmada basit ve etkili bir yöntemdir. Postflebitik sendromlu hastalar gün içerisinde ayakta kalmaları gerektiği dönemlerde 2-4 saatte bir 10-15 dakika süreyle bacaklarını kalp seviyesinin üzerinde olacak şekilde eleve edip dinlendirmeleri gerekir. Bu öneri çalışan kişiler için pek pratik bir çözüm gibi görünmeyebilir. Bununla birlikte çoğu çalışanlara çalışma saatleri içerisinde mola süreleri verilmektedir. Bu zamanları bacakları dinlendirmek için kullanılabilir. Periyodik bacak elevasyonları çoğu hastalara iş sırasında oldukça kolaylık ve rahatlık sağlamaktadır. Doktor tarafından hastaya verilecek açıklayıcı bir raporda kişinin işvereni için de hastanın periyodik bacak elevasyonlarını anlaması açısından faydalı olacaktır.

C. Cilt bakımı dermatit, lokal enfeksiyonlar ve ülserasyonların önlenmesi için önemlidir. Pul pul, kaşıntılı ayak veya ayak bileği cildi bir fungal enfeksiyonu düşündürür ve tedavi amacıyla topikal fungisitler kullanılabilir. Egzamatöz staz dermatiti ise topikal streoidli kremler kullanılarak tedavi edilebilir. Devamlı olarak ılık su ve alerjik olmayan sabunlarla ayakların yıkanması da faydalı olacaktır. Ayakları uzun süreli suya sokmak kuru cildi masere edebilir ve ayak şişmelerine neden olabilir.

D. Tanısal değerlendirme. Postflebitik alt ekstremitenin anatomi ve hemodinamisi desendan venografi, duplex tarama, doppler sinyal analizi ve çeşitli tipte plestismografilerle değerlendirilebilir. İlk değerlendirmede kapak yetersizliğini araştırmak için Doppler inceleme; obstrüksiyonu değerlendirmek için de impedans plestismografisi kullanılır. Fotopletismografi noninvazif olarak ambulatuar venöz basınçları ve venöz doluş zamanını değerlendirmek için iyi bir yöntemdir. Günümüzde duplex USG derin ve yüzeyel venleri açıklık ve reflü yönünden değerlendirmek için mükemmel bir yöntem olmuştur.  

* Kaynak olarak değerli meslekdaşım ve arkadaşım Prof.Dr.Ufuk Demirkılıç 'ın yazılarından yararlanılmıştır.

loading