Venöz Ülserler

Venöz ülserler klasik olarak ayak bileğinin iç yüzünde üst veya orta iç ayak bileği perforatörleri düzeyinde olurlar. Daha az sıklıkla da baldırın dış veya arka kısımlarında dış ayak bileği veya orta arka baldır perforatörleri düzeyinde görülürler. Bazen mediyal malleole bitişik olarak da görülebilirler.

Venöz ülserlerin iyileşmesinde en etkili, en yaygın kullanılan ve en eski yöntem kompresyon bandajıdır. Bu bandaj basit olarak ayak bileği ödemini ülser iyileşene kadar kontrol eder. Benzer sonuçlar hastaya sıkı yatak istirahati verilerek de elde edilebilir; ancak bu durum hem aktif hastaları kısıtladığı gibi hem de DVT’ na yatkınlık teşkil eder.

Venöz ülserlerin iyileşmesinde kompresyon tedavisine ek olarak şunlara da dikkat edilmesi gerekir:

A. Enfeksiyon Kontrolü: Eğer ülser enfekte görünüyorsa, bir kültür alınmalı ve yara sabunlu su ile yıkanmalıdır. Lokal selülit genellikle 5-7 gün süreyle her 6 saatte bir uygulanan 250-500 mg sefalosporine cevap verir. Lokal enfeksiyon kompresyon bandajı uygulanmadan önce lokal antibiyotik ve bacak elevasyonu ile kontrol edilmelidir. Genellikle alerjik etkilerinden dolayı topikal antibiyotikler kullanılmamalıdır. Bandajların yaraya yapışmaması için de steril basit kremler kullanılabilir.

B. Bandaj Uygulaması: Kompresyon bandajı ülsere neden olan çok yüksek venöz basınçlara karşı koyabilecek kadar (80-100 mmHg) kuvvetli olmalıdır. Bu tür kompresyon takıp çıkarılabilen elastik bandajlarla veya üzerine sıkı elastik bandaj sarılan Unna bot bandajlarıyla elde edilebilir. Sıkıca sarılan bandaj 7-10 gün bu bölgede tutulduktan sonra çıkarılır ve yenisiyle değiştirilir. Ticari olarak satılan Unna bot bandajları genellikle çinko oksit içerirler. Tekrarlayan ve İyileşmeyen Venöz Ülserler: Uygun elastik kompresyon, bacak elevasyonu ve enfeksiyonların kontrolü venöz ülserlerin en azından %85’ ini iyileştirir. Rutin kompresyon tedavisine rağmen hastaların az bir kısmında tekrarlayan venöz ülserler gelişebilir. Bu hastalar ya işleri nedeniyle uzun süreler ayakta kalıyorlardır ya da kompresyon çoraplarını düzenli kullanmıyorlardır.

Eğer bir ülser rutin bakıma rağmen iyileşmiyorsa doktor mutlaka iyileşmeyi geciktiren bazı faktörleri sorgulamalıdır. Diğer faktörler arteriyel iskemi, steroid kullanımına bağlı gecikme, kollajen vasküliti veya cilt kanseri olabilir.

Eğer diğer etiyolojiler ekarte edilmişse tekrarlayan ülserlerin tedavisinde birkaç seçenek daha vardır. Bazı yazarlar devamlı nonoperatif kompresyon tedavisi ve beraberinde daha fazla bacak elevasyonu ve yatak istirahati önerirler. Buna rağmen bazı aktif hastalarda hastayı zorlayan bacak şişmeleri, ağrı ve tekrarlayan ülserler gelişebilir. Bu tür hastalar cerrahiden fayda görebilirler.

A. Perforan Venlerin Subfasiyal Ligasyonu. Günümüz pratiğinde kompresyon tedavisine rağmen tekrarlayan venöz ülserleri olan sağlıklı aktif hastalar kronik venöz hipertansiyonu azaltmak için cerrahi tedaviye adaylardır. Bu ameliyatta büyük ve küçük safen venleri bacak alt bölgesinin tüm yetmezlik halindeki kominikan venlerinin bağlanmasıyla birlikte stripping ile çıkarılır. Perforan venlerin subfasiyal ligasyonu çeşitli insizyonlarla ve laparoskopik cihazlar kullanılarak yapılabilir.

B. Endovenöz Lazer Ablasyon (EVLA) Tekrarlayan venöz ülserlerde Endovenöz Lazer Ablasyon yöntemi ile oldukça başarılı sonuçlar elde etmeye başladıksa da bu yöntem ancak konuda tecrübeli cerrahlar tarafından tercih edilmelidir.

C.Diğer Ameliyatlar: Seçilmiş hastalarda yetmezlik halindeki femoral ven kapaklarının transvenöz olarak direkt tamiri KVY’ ği başarılı bir şekilde tedavi edebilir. Crossover femorofemoral veya direkt iliyofemoral ven bypas greftleri de ciddi bacak ödemlerini, hareket kısıtlığına neden olan venöz klaudikasyoyu ve tekrarlayan venöz ülserleri tedavide faydalı olabilir. Bununla birlikte derin venlere bu tarzda direkt cerrahi girişimler yapmak oldukça zordur.  

* Kaynak olarak değerli meslekdaşım ve arkadaşım Prof.Dr.Ufuk Demirkılıç 'ın yazılarından yararlanılmıştır.